Post By：2020/1/19 17:16:16
“4+7”捅破了天，誰來管？
來源：江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟 作者：穆然
2019年，國家醫(yī)保局主導下的“4+7帶量采購”及擴圍引起了社會強烈震動，巨大的藥價降幅對老百姓而言卻蔓延著憤怒與恐慌，大家忽然明白原來我們吃的藥，價格虛高了幾十倍，這些虛高的部分去哪了？原研藥降價，刷新了我們對質量與價格之間關系的認知，十幾年來，無論是進口還是國產藥，我們不是被教育著“價格高是因為質量好”嗎，難道我們被騙了嗎？現(xiàn)在僅僅是25種藥品降價，其他成百上千的藥品又虛高多少呢？
面對種種疑問，老百姓很難尋得答案，但“4+7”已經捅破了天！
我們先看看帶量采購中標結果：
齊魯制藥的阿托伐他汀鈣片10mg/粒的中標價從3.81元降到0.12元，降幅為96.85%（意味原中標價虛高3175%）；
蘇州東瑞的恩替卡韋0.5mg/粒的中標價從9.47元降到0.18元，降幅為98.10%（虛高5161%）；
成都倍特的替諾福韋二吡呋酯300mg/粒的中標價從14.33元降到0.47元，降幅為96.72%（虛高3048%）…… 尤值得注意的是，過去以品牌和質量為支撐的外資原研藥，同樣降幅巨大：
阿斯利康的吉非替尼250mg/粒在國家談判降價55%后再度降價76%，中標價從開始的500元降到54.7元，累計降幅近90%（虛高914%）；
賽諾菲的氯吡格雷75mg/粒的中標價從16.8元降到2.55元，降幅為84.8%（虛高658%）；
禮來的培美曲塞注射劑100 mg/支從3060元降到809元，降幅為73.56%（虛高378%）…… 4+7完全可以說揭開了一個人類歷史前所未有的黑幕，至今無人管也不足為奇，因為在10年前就已經被揭開并演進至今。下為央視、新華社、人民日報等報道：
2010年，蘆筍片中標價虛高1300%，回扣占中標價的40%；
2011年，葛蘭素史克賄賂門，其中國副總裁梁宏承認，商業(yè)賄賂的價碼只能分攤到藥價中，成本僅30元的藥，最終賣給患者可達成本價的十倍或數(shù)十倍；
2013年，漳州醫(yī)療腐敗案，全市公立醫(yī)院100%涉案，藥價50%是公關費；
2016年，上海、湖南6家大型公立醫(yī)院藥品中標價虛高600%-1000%，回扣占30%-40%，醫(yī)藥代表提成占10%；
2017年，南京某三甲醫(yī)院某科室副主任因遭到情人舉報而接受紀委調查，繼而牽連出多達618名涉及藥品回扣的醫(yī)生及醫(yī)藥代表；
2019年5月21日，海南省萬寧市和樂中心衛(wèi)生院的醫(yī)生華生（化名）向海南特區(qū)報反映，包括他自己在內，該院很多醫(yī)生存在收受藥商回扣的情況，衛(wèi)生院管理層卻對這種情況視而不見；
2019年5月23日，河南一女子因丈夫季鋒（鄭州大學附一院在職醫(yī)生）出軌而舉報其收受藥品回扣…… 近10年來，我國公立醫(yī)療機構臨床藥品中標價普遍虛高10倍以上，有些甚超百倍，而中標價中包含了6成地下交易費用，按當前公立醫(yī)院藥品年采購額1.2萬億算，地下費用達7200億。
不止如此，在藥占比考核影響下，醫(yī)院為了實現(xiàn)既不影響達標，又不影響大處方、濫開藥的目標，最簡單有效的方法就是“做大分母”，即在藥品費用支出不變甚至增加的情況下，大幅提高檢查、耗材、診療等費用。這就需要增加1萬億的耗材、檢查、診療等費用支出，又浪費掉約6000億地下費用。
上述兩項所浪費的地下交易費用約合1.3萬億，這個數(shù)據(jù)有多么恐怖呢？我們簡單做個對比就知道：2017年中國扶貧資金1400億元，2017年中國國防支出10443.97億元，當前正在進行的中美貿易摩擦，如果美方對我國5600億美金全部加征25%的關稅，最多會給中國商品施加9800億人民幣的壓力。也就是說，我國過度醫(yī)療（過度用藥、過度檢查）導致的浪費超過了國家的軍費支出，超過了中美貿易戰(zhàn)帶來的損失，是扶貧資金的10倍。因此，說藥價虛高、回扣泛濫導致的資金浪費危及國家安全，一點也不夸張！
可以說，新醫(yī)改以來，我國藥價虛高、回扣泛濫愈演愈烈，已經制造了一場人類大災難。如果這都不算驚天大案，還有什么可以算呢？
細心的讀者或許會問，2009年啟動新醫(yī)改以來，有關部門不是根據(jù)公益性的要求出臺的藥品集中招標采購、零差率等政策，主要目的不就是要解決藥價虛高、回扣泛濫等群眾反映強烈的問題嗎？為何結果卻適得其反呢？
筆者要告訴諸君的是，正如諾貝爾經濟學獎得住哈耶克所言，“一個國家通向地獄之路往往是用通向天堂的美好愿望來鋪設的”，我國公立醫(yī)療機構藥價虛高、回扣泛濫恰好是在“破除以藥補醫(yī)的逐利機制”，“用政府主導代替市場競爭來恢復公益性”等理念或口號下出臺的藥品集中招標采購、零差率等政策疊加作用的必然結果！
何以見得？且聽筆者為諸君解析：
十幾年來，我國有關部門一方面以“集中采購”的名義確定醫(yī)療機構的藥品采購價，用行政手段直接干預交易價格；另一方面又以限制、破除逐利機制（限制、破除以藥補醫(yī)）的名義實施順價加價15%和零差率等差價率管制政策。在這兩項政策的疊加作用下，市場機制被嚴重扭曲，“高定價、大回扣”必然成為藥企競爭的不二選擇。
首先，有關部門以“集中采購”為借口直接確定醫(yī)療機構的藥品采購價，違背了交易價格由市場主體自主確定的市場規(guī)則，必然破壞正常的市場競爭體系，倒逼藥企不得不在地下開展隱性交易的競爭。因為在醫(yī)療機構的藥品采購價由政府事先確定的情況下，藥品生產經營企業(yè)在向醫(yī)療機構銷售藥品時就無法開展公開的價格競爭，“沒有明爭，必有暗斗”，為了把藥品銷售出去，藥品生產經營企業(yè)只能在地下開展回扣的競爭，否則就要關門大吉。
其次，零差率和順價加價15%在本質上完全一樣，都是差價率管制，只不過一個差價率為0，一個為15%，都不承認、不尊重市場主體追求自身利益正當性（順價加價15%是限制逐利，零差率是禁止獲利），必然扭曲買方的采購導向和結果（醫(yī)療機構的采購導向和結果不是藥品的購進價格越低、獲利越多，而是相反），進而必然導致藥品生產經營企業(yè)之間公開的價格競爭機制失靈。其邏輯如下圖所示：
（1）順價加價15%的差價率管制政策下，A、B兩廠的競爭關系與結果：
[img]https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/iabFictPeZhmcO3Oe9StSERSaz3ZiboS3lgA29uN1oVHxwRkzne7CKCM8icwgJU5wSVZtN1U8XQBZaTeO6tEzm3dbw/640?wx_fmt=jpeg&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1[/img] （2）零差率的差價率管制政策下，A、B兩廠的競爭關系與結果：
[img]https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/iabFictPeZhmcO3Oe9StSERSaz3ZiboS3lgkAIdB2eQeJ2sGK93n9icGq2r2KuLzSGO2ZXCicCvLNbHZ7J3xfJlQZNA/640?wx_fmt=jpeg&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1[/img] 由此可見，無論是差價率是15%還是0，藥企之間的競爭結果都是“價格虛高有回扣的藥品淘汰價格合理無回扣的藥品”。為了避免被淘汰的命運，他們不得不開展“高定價、大回扣”的地下交易競爭。
更糟糕的是，對于“高定價、大回扣”這種地下交易競爭行為而言，政府主導的藥品集中采購和差價率管制這兩項政策不但具有倒逼機制，而且提供了保護機制。
正因為藥品的中標價是政府部門以集中采購的名義確定的，（1）為了維護政府的權威，自然就不允許醫(yī)療機構自主進行“二次議價”，中標價格再虛高也不能動；（2）藥價虛高、回扣泛濫的丑聞曝光后，院長、醫(yī)生都可以用一句話“價格是政府定的，和醫(yī)生無關，和醫(yī)院無關”把責任推卸的一干二凈；（3）實施招標定價的有關官員為了維護政府部門的公信力以及為了避免個人被追責，存在極強動力掩蓋和阻礙藥價虛高丑聞的曝光。
正因為有限制和禁止醫(yī)療機構獲利的差價率管制政策，（1）醫(yī)療機構就必然失去降低藥品采購價的積極性——降低采購價的好處不歸醫(yī)院所得，醫(yī)院怎么會去壓低采購價呢？因此，明知藥品中標價格水分多多、虛高嚴重，但個個都裝作不知道；（2）醫(yī)療機構也必然失去遏制醫(yī)生收受藥品回扣的積極性，因為虛高中標價中的巨額利潤如果醫(yī)院和醫(yī)生都不拿的話，藥企也不會返還給患者。因此醫(yī)生收回扣是肥水不流外人田，不收白不收。盡管醫(yī)生收回扣已經成為普遍現(xiàn)象，但人人都裝作不知道。
綜上所述，政府主導的藥品集中招標采購和差價率管制（包括順價加價15%和零差率）這兩項政策不但對“高定價、大回扣”有倒逼作用，而且有保護作用；不但單獨起作用，而且互為支撐，相互拱衛(wèi)，相輔相成，疊加起來效果更強。這就導致藥品生產經營企業(yè)除了“高定價、大回扣”外，沒有別的路可走。因此，藥價虛高、回扣泛濫久治不愈且愈演愈烈，正是這兩項政策疊加作用的必然結果。
既然如此，肯定有人要問，政府主導的藥品集中招標采購和零差率危害如此之大、持續(xù)時間如此之久，為何一直沒有得到廢止和修正呢？
著名制度學家道格拉斯·諾思指出，制度變遷存在著報酬遞增和自我強化的機制。已建立的制度都必然會產生與之共生共榮的組織，這個組織會為了既得利益而千方百計地維護自身的存在，要放棄它非常困難。良政如此，惡政亦然。
盡管政府主導的藥品集中招標采購和差價率管制這兩項政策導致了一場人類大災難，早就應該廢除。但與這兩項政策共生共榮的地下利益集團為了自己的既得利益而盡力維護它，不斷制造謊言和借口，掩蓋真相，把不當管制導致的惡果宣傳成進一步加強管制的理由，形成了道格拉斯·諾思所描述的制度變遷中的惡性路徑依賴。
先看看與兩項政策共生共榮的既得利益集團包括哪些人群。
在兩項政策的疊加作用下，藥企競爭的規(guī)則和結果是“價格虛高有回扣的藥品淘汰中標價格合理無回扣的藥品”。為了提高藥品回扣競爭的空間，藥品生產經營企業(yè)必須挖空心思、竭盡所能公關招標的政府部門，謀求高價中標，為后續(xù)的回扣競爭預留足夠的空間。藥品的中標價格越虛高，回扣的空間越大；回扣的空間越大，醫(yī)生的處方量越大；醫(yī)生的處方量越大，藥企獲利越多；藥企獲利越多，公關招標定價官員的酬金越大；官員所獲酬金越大，藥品中標價虛高就越嚴重……藥企、官員、醫(yī)生、院長、醫(yī)藥代表形成了一個頑固的蠶食醫(yī)�；鸷突颊呓洕娴牡叵吕骀�。以中標價為基準，各方利益分配比例大致如下：
[img]https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/iabFictPeZhmcO3Oe9StSERSaz3ZiboS3lgIhjfWvEm8HfVfAKp6BUefQicHRKiaz6knjvwibFEJxXWUKYjicHzSND41Q/640?wx_fmt=png&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1[/img] 接下來，我們來看看與這兩項政策共生共榮的既得利益集團是如何維系自己的既得利益的。
顯然，地下既得利益集團的利益來源于“藥價虛高、回扣泛濫”，如果讓全社會都知道“藥價虛高、回扣泛濫”根源于政府主導的藥品集中招標采購和差價率管制政策，就必然要取消這兩項政策，藥品價格就會回歸正常的價值，既得利益集團就“無肥可分”了。因此維護自身地下利益的關鍵舉措，就是制造謊言，掩蓋真相，轉移視線，倒果為因，把不當管制導致的惡果宣傳成進一步加強管制的理由，形成惡性循環(huán)。
在實踐中，他們編造的關于藥價虛高、回扣泛濫成因的借口和謊言主要有：
（1）以藥補醫(yī)的逐利機制；
（2）技術層面上沒有做到“量價掛鉤”、“以量換價”；
（3）流通環(huán)節(jié)過多、層層加價。 以上謊言和借口，在國家宣傳機器的助力下，確實蒙蔽了不少領導干部和大量的無辜百姓。但是，只要認真解剖舉一個例子，就足以證明以上說法完全沒有根據(jù)，均經不起事實的推敲。
央視2011年曝光的藥價虛高2000%、醫(yī)生回扣占40%的案例，其主要事實如下表：
[img]https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/iabFictPeZhmcO3Oe9StSERSaz3ZiboS3lgQibBduibHoSqdUrMLnTuuPgIYTAjeJnv7YqHM8orXCxbY0rHLj01QjHg/640?wx_fmt=jpeg&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1[/img] （1）從以藥補醫(yī)的角度看，北京公立醫(yī)院的以藥補醫(yī)程度是15%但銷售價，山東民營醫(yī)院以藥補醫(yī)的程度是213%，后者以藥補醫(yī)的程度是前者的14.2倍；但從銷售價看，前者為12.65元，后者為2元，后者不到前者的1/6。這說明公立醫(yī)院藥價虛高的根源不是以藥補醫(yī)的逐利機制。
（2）從采購的量大量小的角度看，北京任何一家普通二、三級公立醫(yī)院單次采購量都是山東民營診所全年采購量的數(shù)倍（民營診所的年藥品采購量多在20-30萬，最多不過50萬），但北京公立醫(yī)院藥品采購價是山東民營診所的17.19倍，這說明公立醫(yī)院的藥價虛高的原因根本就不是是否帶量、量大量小的問題。
（3）從藥品價格與流通環(huán)節(jié)的關系看，北京公立醫(yī)院按照政府確定的中標價采購，藥品從出廠到進入醫(yī)院過程中，無論是藥廠直接配送（一票制），還是經過99個流通環(huán)節(jié)（100票），最終的價格都只能是中標價，中標價是否虛高與流通環(huán)節(jié)的多少毫無關系。如果“流通環(huán)節(jié)過多、層層加價導致藥價虛高”的觀點成立的話，那么藥品價格虛高的應該是山東民營診所而不是北京公立醫(yī)院，因為山東民營診所的藥品采購價不受政府管控，“層層加價”不受任何限制。因此，把“藥價虛高”的原因歸咎于“流通環(huán)節(jié)過多、層層加價”，完全是指鹿為馬，倒果為因。
事實上，正如諾思所描述的“惡性路徑依賴”一樣，以上三個謬論完全是與兩項政策共生共榮的既得利益集團編造出來的謊言與借口，其目的是為了維系和鞏固兩項政策下的既得利益體系。
（1）把藥價虛高的原因說成是以藥補醫(yī)的逐利制度，并基于此而推出零差率政策，并美其名曰“破除以藥補醫(yī)”、“破除逐利機制”，但真正的目的是為了維護差價率管制下的既得利益。因為從結果來看，用零差率取代順價加價15%，取消的是中標價之外的加價空間，完全不觸及隱含在中標價之中的回扣空間。從機制上看，用零差率取代順價加價15%，是用一個差價率取代另一個差價率， 換湯不換藥，還是倒逼“高定價、大回扣”。
（2）把藥價虛高的原因說成是集中采購沒有做到“量價掛鉤”、“以量換價”，并基于此而提出“改革”、“完善”藥品集中采購，其目的還是為了維護以“集中采購”為名義的藥品定價權以及權力背后的利益，并不是想搞法律意義上的真正的集中采購。因為，一方面，“誰采購、誰招標”是常識，也是國家招投標法明確的原則，因而合法的集中采購主體，只能是醫(yī)療機構，不能是政府部門；另一方面，“買方獲利”是集中采購這種交易方式得以產生和發(fā)展的先決條件，沒有“買方獲利”，就不可能有真正的集中采購。因而，如果要搞真正意義上的集中采購，就首先必須尊重和允許“買方獲利”。有關部門撇開這兩個基本條件，顯然不是要搞真正的藥品集中采購，而是以“集中采購”的幌子謀求藥品定價權。
（3）把藥價虛高的原因說成是“流通環(huán)節(jié)過多、層層加價”，并基于此實施“兩票制”，其目的一方面是為了推卸責任、轉移視線，但更主要的目的是為了維護和鞏固兩項政策下的既得利益體系。因為“兩票制”不但不可能解決藥價虛高的問題，反而會對藥價虛高、回扣泛濫形成有效的保護。因為，兩票制逼迫所有的藥廠都放棄“低開模式”，選擇“高開模式”。即，迫使所有的藥廠把藥品的出廠價抬高數(shù)倍，將給醫(yī)生的回扣暗含在藥品出廠價中，由藥廠直接操作，完成洗出現(xiàn)金、回扣促銷、提成結算等一系列工作。如此一來，不但從發(fā)票環(huán)節(jié)上徹底解除了因底價開票而曝光藥品真實價格信息的隱患，而且取締了商業(yè)公司之間的價格競爭，固化了渠道和價格，使得“高定價、大回扣”的隱性交易體系更加穩(wěn)固，掩蓋了兩項政策導致藥價虛高、回扣泛濫的事實，對“藥價虛高、回扣泛濫”起到了保護作用。
那么，這個問題該如何破解呢？解決問題的辦法何在呢？答案其實很簡單，就是效仿日本、TAIWAN，實施政府只管藥品醫(yī)保支付價政策，把確定藥品采購價的權力歸還給醫(yī)療機構這個真正的藥品采購主體，允許并鼓勵其通過降低藥品采購價獲利。
日本、TAIWAN實施的是政府只管醫(yī)保支付價政策，不管醫(yī)療機構的藥品采購價，也不限制醫(yī)療機構的藥品購銷差價率，允許并鼓勵醫(yī)療機構通過降低藥品采購價獲利，允許“以藥補醫(yī)”、允許逐利。結果是日本、TAIWAN絕大部分藥品的醫(yī)保支付價僅為大陸中標價的50%，醫(yī)院的實際采購價更是遠低于大陸的中標價。（例如，阿斯利康的吉非替尼2016年專利到期前，折算成人民幣TAIWAN健保價258元/粒，而大陸同期中標價507元/粒）。
為何出現(xiàn)這么好的效果呢？因為，在政府只管醫(yī)保支付價、不管采購價和購銷差價率，允許醫(yī)療機構通過降低藥品采購價獲利的政策體系下，醫(yī)療機構就和正常的采購主體一樣有降低采購成本的動力，藥品生產經營企業(yè)就必須開展公開的價格競爭，底價供貨；底價供貨，就不會有回扣促銷的空間；沒有回扣的刺激，醫(yī)生就失去了過度用藥的動力；量減費降，不但可顯著降低醫(yī)�；鸷突颊叩慕洕鷫毫�，而且有利于合理用藥與改善醫(yī)患關系；而且，藥品供應商之間充分的價格競爭很快就會讓藥品價格回歸到其價值的本位，讓政府很容易摸清醫(yī)療機構的藥品實際采購成本，獲知藥品價格的真實信息，有利于政府科學合理確定和調整藥品醫(yī)保支付價格�？偠灾�，政府只管藥品的醫(yī)保支付價政策，符合市場經濟體制的要求，尊重了人性、尊重了常識（承認并尊重市場主體追求自身利益正當性），政府管的更少，但效果更好，實現(xiàn)了“有效市場”與“有為政府”的完美統(tǒng)一。
當前，有相當一部分主管官員對于只管醫(yī)保支付價的政策制度有強烈的誤解，他們反對、拒絕推行這一政策的理由是，“允許醫(yī)院獲取藥品采購結余，院長會考核醫(yī)生多開藥，這與醫(yī)藥代表刺激醫(yī)生多開藥是一樣的”，事實上這是一個極其錯誤的認識。在政府只管藥品醫(yī)保支付價政策下，假想院長會考核醫(yī)生多開藥，但與藥代刺激醫(yī)生過度用藥相比在性質與作用結果上都存天壤之別，如下表示：
[img]https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/iabFictPeZhmcO3Oe9StSERSaz3ZiboS3lgznXK8VWRzsGYxiatoOhdjJnAxYQtTQOlTzJDUPQ5F8gDTItsJokUPow/640?wx_fmt=jpeg&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1[/img] 政府只管醫(yī)保支付價政策雖然很好，非常符合國情，也符合人性和客觀規(guī)律。但如果想在我國推行這樣一個好政策，必須先來一個思想觀念的大解放，戳穿既得利益集團的“公益性”謊言。
如果真正實施政府只管藥品醫(yī)保支付價政策，那么基于零差率和政府招標定價這兩項政策的“高定價、大回扣”的利益體系就會土崩瓦解，有關部門權力尋租的機會和好處就會喪失，既得利益集團自然會想盡一切手段阻止正確的改革。他們最為有效且屢試不爽的辦法就是，打著“政治正確”的旗號（維護公益性），設置思想禁區(qū)（破除逐利機制），維護和強化不合理的體制機制（零差率、政府招標定價），進而維護既得利益，使得利益、體制、思想三者形成了相互糾纏、錯綜復雜的關系。因此，打破僵局的關鍵在于思想觀念的解放，在于從思想觀念層面澄清公益性與逐利機制不是對立的關系，而是相輔相成、互相促進的關系，來一場思想觀念的大解放，就像DONGXIAOPING先生在改革開放過程中不斷破除思想阻礙和觀念束縛一樣。
必須旗幟鮮明的指出：
逐利與否不是判斷公益性的標準。在市場經濟的體制下，禁止逐利必然倒逼地下回扣的競爭，“使好人走向反面”，尋租、設租泛濫，腐敗、黑暗，形成“公害”；允許逐利才能促進公開的價格競爭，“使壞人無法任意橫行”，有利于形成合理的價格，實現(xiàn)“公益”。
只有廓清思想迷霧，政府只管藥品醫(yī)保支付這一良策才能結束當前這場人類大災難，同時，紀檢監(jiān)察部門不能對這一持續(xù)十數(shù)年的驚天大案無動于衷，否則還會愈演愈烈。
